Οστεομυελίτιδα: μόλυνση των οστών

Η οστεομυελίτιδα είναι μία από τις μολυσματικές ασθένειες του σκελετικού συστήματος. Υπάρχουν οξείες και χρόνιες μορφές που και οι δύο εμφανίζονται διαφορετικά και αντιμετωπίζονται επίσης

Το περιεχόμενό μας έχει δοκιμαστεί φαρμακευτικά και ιατρικά

Οστεομυελίτιδα - μια σύντομη εξήγηση

Η οστεομυελίτιδα είναι μια λοίμωξη του οστού που προκαλείται από παθογόνα. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι βακτήρια, τα οποία συνήθως εισέρχονται στο σώμα μέσω τραυμάτων, για παράδειγμα ανοιχτά κατάγματα ή χειρουργικές πληγές. Ωστόσο, η εισαγωγή ξένων σωμάτων, για παράδειγμα ενδοπροθέσεων, και η παρουσία άλλων βασικών ασθενειών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη λοίμωξης των οστών. Η οστεομυελίτιδα διαγιγνώσκεται κυρίως μέσω τεστ απεικόνισης. Η θεραπεία της οστεομυελίτιδας είναι μερικές φορές πολύ περίπλοκη ανάλογα με το στάδιο και απαιτεί πολλή υπομονή από το άτομο που πάσχει, καθώς και καλή γνώση της νόσου από την ομάδα θεραπείας. Η θεραπεία αποτελείται ουσιαστικά από χειρουργικά μέτρα και αντιβιοτική θεραπεία. Ο στόχος είναι να θεραπεύσουμε τη λοίμωξη (καθαρισμός της λοίμωξης) όσο το δυνατόν περισσότερο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, πρέπει να επιτευχθεί τουλάχιστον ηρεμία της λοίμωξης προκειμένου να διατηρηθεί ή να αποκατασταθεί η λειτουργία του προσβεβλημένου άκρου και να ανακουφιστεί ή να ανακουφιστεί ο πόνος. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, υπάρχει κίνδυνος σοβαρών δευτερογενών καταστάσεων, όπως απώλεια λειτουργίας των άκρων, ακρωτηριασμός ή απειλητική για τη ζωή δηλητηρίαση αίματος.

Τι είναι η οστεομυελίτιδα;

Ακριβώς μιλώντας, ο όρος οστεομυελίτιδα σημαίνει «μόλυνση του μυελού των οστών». Στην αγγλοαμερικανική περιοχή, χρησιμοποιείται κυρίως για φλεγμονή ολόκληρου του οστού. Στις γερμανόφωνες χώρες, ο όρος «οστείτιδα» έχει καθιερωθεί ως γενικός όρος για τη φλεγμονή του φλοιού των οστών και του μυελού των οστών.

Η οστεομυελίτιδα μπορεί πάντα να αναπτυχθεί όταν μικρόβια όπως βακτήρια, μύκητες ή άλλα παθογόνα εγκαθίστανται σε ένα οστό ή τον παρακείμενο ιστό του. Αυτή η επαφή των παθογόνων με το οστό είναι αυτό που είναι γνωστό ως μόλυνση. Το σώμα αντιδρά στην προσβολή του παθογόνου με λοίμωξη. Αυτό μπορεί να είναι τοπικό (περιορίζεται στη θέση της μόλυνσης) ή γενικά (επηρεάζει ολόκληρο το σώμα, για παράδειγμα με τη μορφή αυξημένων τιμών φλεγμονής ή πυρετού).

Αιτίες: πώς αναπτύσσεται η οστεομυελίτιδα;

Η μόλυνση του οστού μπορεί να αναπτυχθεί με διαφορετικούς τρόπους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα μικρόβια φτάνουν σε ένα οστό μέσω άμεσης μετανάστευσης από το περιβάλλον, για παράδειγμα από μια πηγή μόλυνσης όπως ένα απόστημα ή μια μολυσμένη πληγή. Μια άλλη πιθανότητα είναι η «επικάλυψη» παθογόνων μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, για παράδειγμα μετά από οδοντιατρική θεραπεία ή εγχείρηση άρθρωσης. Η εξάπλωση του παθογόνου μέσω της κυκλοφορίας του αίματος είναι γνωστή ως αιματογενής μορφή. Αυτή η μορφή της νόσου έχει γίνει σχετικά σπάνια, τουλάχιστον στις βιομηχανικές χώρες, από την εισαγωγή των αντιβιοτικών.

Μόλυνση από οστά μετά από ατυχήματα / εγχειρήσεις

Στη Γερμανία, η οστεομυελίτιδα εμφανίζεται συχνότερα μετά από ατυχήματα και μετά από εγχείρηση. Είναι μια από τις πιο συχνές λοιμώξεις που αποκτήθηκαν στο νοσοκομείο (λοίμωξη από νοσοκομειακές πληγές). Εάν μια λοίμωξη εμφανιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση, είναι μια επιπλοκή της διαδικασίας. Ορισμένες επεμβάσεις όπως εντερικές χειρουργικές επεμβάσεις, χειρουργικές επεμβάσεις στο φλεγμονώδες παράρτημα ή χοληδόχο κύστη, χειρουργικές επεμβάσεις σε αποστήματα σιαγόνων δεν μπορούν ποτέ να πραγματοποιηθούν εντελώς χωρίς μικρόβια, εάν μόνο λόγω των φυσικώς απαντώμενων βακτηρίων στα έντερα ή στην στοματική κοιλότητα, για παράδειγμα. Ολόκληρες δέσμες μέτρων κατέστησαν δυνατή τη σημαντική μείωση των ποσοστών επιπλοκών της λοίμωξης τραύματος μετά από χειρουργικές επεμβάσεις ορθοπεδικού και τραύματος, αλλά δεν είναι στο μηδέν. Ο υψηλότερος κίνδυνος μόλυνσης είναι με κατάγματα ανοιχτού οστού έως και 30 τοις εκατό. Ένα κάταγμα στο οποίο ένα μέρος του οστού έρχεται σε επαφή με τον έξω κόσμο αναφέρεται ως ανοιχτό, για παράδειγμα ως μέρος μιας ακίδας ή ελάττωμα στο δέρμα. Οι λοιμώξεις μετά από προγραμματισμένες επεμβάσεις, για παράδειγμα όταν χρησιμοποιείτε πρόσθεση ισχίου, είναι σπάνιες (περίπου 1 έως 3 τοις εκατό ποσοστό μόλυνσης).

Γενικοί και τοπικοί παράγοντες / υποκείμενες ασθένειες

Πολλοί άλλοι παράγοντες μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη φλεγμονής των οστών. Από τη μία πλευρά, αυτό περιλαμβάνει γενικούς παράγοντες όπως:

  • Χρόνιες ασθένειες: Διαβήτης (σακχαρώδης διαβήτης), έντονο υπέρβαρο ή λιποβαρές, διαταραχές του ήπατος ή των νεφρών, παρενέργειες των κυτταροστατικών, κορτιζόνη, αραιωτικά αίματος και άλλοι παράγοντες που αποδυναμώνουν το ανοσοποιητικό σύστημα.

Από την άλλη πλευρά, η "επιτόπια κατάσταση" (τοπική) παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Τοπικοί παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν την ευαισθησία σε λοίμωξη είναι, για παράδειγμα:

  • αρτηριακές και φλεβικές κυκλοφορικές διαταραχές, αριθμός προηγούμενων επεμβάσεων, διάρκεια μιας επέμβασης ή το μέγεθος και τον τύπο των εμφυτευμάτων (τεχνητό υλικό που εισάγεται στο σώμα, όπως μια πρόσθεση ισχίου).

Ταξινόμηση της οστεομυελίτιδας

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να ταξινομηθεί σύμφωνα με διάφορα κριτήρια:

  • ανάλογα με την αιτία: εξωγενείς (εξωτερικά ρυθμισμένες) ή ενδογενείς (εσωτερικές αιτίες μόλυνσης)
  • σύμφωνα με την πορεία και την κλινική εκδήλωσή του σε:

- οξεία (ξαφνική έναρξη, σαφή συμπτώματα) ή

- χρόνια (υφέρπουσα, μακράς διαρκείας, μικρά συμπτώματα)

  • τη διάρκεια μεταξύ της υποτιθέμενης εμφάνισης και της διάγνωσης της νόσου σε:

- Πρόωρη μόλυνση: εντός τεσσάρων εβδομάδων ή

- Καθυστερημένη λοίμωξη: έχουν περάσει περισσότερες από τέσσερις εβδομάδες (πιθανώς) από την έναρξη της λοίμωξης

Αυτά τα κριτήρια είναι επίσης καθοριστικά για τον προσδιορισμό της βέλτιστης θεραπείας.

Συμπτώματα: Ποια είναι τα συμπτώματα της οστεομυελίτιδας;

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να ενδείκνυται από πόνο (ειδικά σε κατάσταση ηρεμίας, συμπεριλαμβανομένης της νύχτας) και γενικά συμπτώματα όπως ζάλη, πυρετός ή ρίγη. Στην πληγείσα περιοχή (τοπικά, για παράδειγμα χειρουργική πληγή) μπορεί να υπάρχει κοκκίνισμα, πρήξιμο, υπερθέρμανση ή ακόμη και έκκριση υγρού πληγής.

Παρόμοια συμπτώματα εμφανίζονται επίσης μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά υποχωρούν γρήγορα. Μια ένδειξη για την ανάπτυξη μιας διαταραχής επούλωσης πληγών ή ακόμη και μιας λοίμωξης μπορεί να είναι η επανάληψη των προαναφερθέντων συμπτωμάτων (δύο στάδια, μετά από μια καλύτερη πορεία εν τω μεταξύ) ή μια αυξανόμενη επιδείνωση, για παράδειγμα αύξηση του κοκκίνισμα γύρω από την πληγή ή αυξανόμενη έκκριση πληγής.

Τέτοια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν εβδομάδες ή χρόνια μετά από ατύχημα ή χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, η οστεομυελίτιδα μπορεί επίσης να κρύβεται πίσω από πολλές άλλες, συχνά μη χαρακτηριστικές καταγγελίες.

Ούτε τα συμπτώματα είναι πάντα σαφή, ούτε υπάρχουν αυστηροί ορισμοί ή ατομικές παράμετροι εξέτασης για τον προσδιορισμό της οστεομυελίτιδας. Συνιστάται επομένως να αναζητήσετε σημάδια οστεομυελίτιδας σε περιπτώσεις με διάχυτα και μη χαρακτηριστικά συμπτώματα.

Διάγνωση: πώς διαγιγνώσκεται η οστεομυελίτιδα;

Σημαντικές ενδείξεις οστεομυελίτιδας προκύπτουν από το ιστορικό του ασθενούς (αναμνησία) και τη φυσική εξέταση. Οι διαδικασίες απεικόνισης όπως ακτινογραφίες ή τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRT) συμπληρώνουν τη διάγνωση. Τα χαρακτηριστικά ευρήματα βρίσκονται συχνά εδώ, ειδικά στην περίπτωση μακροχρόνιας ασθένειας. Περιστασιακά, χρησιμοποιούνται άλλα διαγνωστικά βοηθήματα όπως το σκελετικό σπινθηρογράφημα ή η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για τη φλεγμονή των οστών. Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό των τιμών φλεγμονής (ειδικά για την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ή για CRP για συντομία) και για την παροχή σημαντικών, πρόσθετων πληροφοριών.

Με τα παραπάνω ευρήματα, μπορεί να προγραμματιστεί ήδη μια λειτουργική διαδικασία. Δείγματα ιστών που εξετάζονται ιστολογικά και βακτηριολογικά αποτελούν στοιχεία της νόσου. Τα τρυπήματα από τα οστά είναι σπάνιες διαδικασίες και τα επιχρίσματα πληγών δεν είναι κατάλληλα. Η ανίχνευση του παθογόνου είναι σημαντική προκειμένου να μπορεί να χρησιμοποιεί κατάλληλα αντιβιοτικά με στοχευμένο τρόπο. Τα παθογόνα που είναι δύσκολο να θεραπευτούν και παρουσιάζουν πολλές αντιστάσεις είναι ένα αυξανόμενο πρόβλημα, δηλαδή δεν ανταποκρίνονται πλέον σε μεγάλο αριθμό αντιβιοτικών. Τα παθογόνα όπως το MRSA ή το VRE ανήκουν σε αυτήν την ομάδα.

Θεραπεία: πώς αντιμετωπίζεται η οστεομυελίτιδα;

Ο στόχος της θεραπείας είναι να μειώσει τη λοίμωξη, να ανακουφίσει τον πόνο και να διατηρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο τα προσβεβλημένα άκρα και τη λειτουργία τους.

Ο στόχος είναι η θεραπεία της νόσου (θεραπευτική αγωγή), αλλά μερικές φορές η κατάσταση της υγείας ενός προσβεβλημένου ατόμου επιτρέπει μόνο μια λιγότερο δραστική και απλώς καταπραϋντική θεραπεία (η λεγόμενη παρηγορητική ή υποστηρικτική θεραπεία).

Η χειρουργική αποκατάσταση είναι ο πιο σημαντικός πυλώνας της θεραπευτικής αγωγής για ενήλικες. Σε γενικές γραμμές, αυτή η επιχειρησιακή αποκατάσταση μπορεί να χωριστεί σε διαφορετικά τμήματα:

1.) Αφαίρεση του μολυσμένου ιστού

Αυτό σημαίνει ότι ξένα σώματα (όπως προσθετικές αρθρώσεις, πλάκες και βίδες) και όλοι οι φλεγμονώδεις ιστοί, όπως το προσβεβλημένο τμήμα του οστού καθώς και οποιοιδήποτε περιβάλλοντες μαλακοί ιστοί, αφαιρούνται σε μία λειτουργία.

2.) "Μεταβατική περίοδος"

Οι πολλαπλές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια πολλών εβδομάδων είναι συνήθως απαραίτητες έως ότου αποκατασταθούν οι σταθερές συνθήκες των οστών και των αρθρώσεων, καθώς και του περιβάλλοντος μαλακού ιστού (μύες και δέρμα). Μια ανανεωμένη αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων απαιτεί πλήρη επούλωση της λοίμωξης. Για να πάρετε ξανά την πληγείσα περιοχή χωρίς μικρόβια, μπορούν να χρησιμοποιηθούν προσωρινά διαφορετικές μέθοδοι ανάλογα με την πληγείσα περιοχή. Σε αυτά περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, ορισμένα "σύμβολα κράτησης θέσης", τα λεγόμενα διαχωριστικά προθέσεων (μεταβατικές προθέσεις επικαλυμμένες με αντιβιοτικά). Ειδικοί φορείς αντιβιοτικών (όπως αλυσίδες αντιβιοτικών) μπορούν επίσης να εισαχθούν στην πληγείσα περιοχή. Αυτοί οι ειδικοί φορείς αντιβιοτικών είναι εν μέρει αυτοαπορροφητικοί, πράγμα που σημαίνει ότι διαλύονται από μόνα τους μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, έτσι ώστε να μην απαιτείται περαιτέρω λειτουργία για την αφαίρεσή τους. Ειδικές θεραπείες πίεσης αρνητικής πίεσης χρησιμοποιούνται κυρίως στην περιοχή των μαλακών ιστών. Περιστασιακά, ωστόσο, ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί μόνο με ακρωτηριασμό.

3.) Ανάκτηση

Αφού η λοίμωξη αντιμετωπιστεί με αντισώματα και ο μολυσμένος ιστός αφαιρεθεί χειρουργικά, διεξάγονται περαιτέρω επεμβάσεις για την αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων (επανορθωτικά μέτρα). Αυτές περιλαμβάνουν παρεμβάσεις όπως ανοικοδόμηση του οστού, σταθεροποίηση του οστού με πλάκες, καρφιά ή βίδες (οστεοσύνθεση) ή τεχνητή αντικατάσταση αρθρώσεων (αναθεωρήσεις προθέσεων ή μεμονωμένα εμφυτεύματα). Τα λεγόμενα ελαττώματα μαλακού ιστού (χειρουργικό κλείσιμο δέρματος, υποδόριος ιστός και μύες) καλύπτονται, ανάλογα με το μέγεθος του ελαττώματος, είτε με άμεσο κλείσιμο δέρματος και μαλακού ιστού ή το δέρμα αφαιρείται από άλλο μέρος του σώματος και μεταφέρεται στο περιοχή που θα κλείσει (δωρεάν μεταμόσχευση πτερυγίου).

Θεραπεία ναρκωτικών / περαιτέρω μέτρα

Επιπλέον, ο ενδιαφερόμενος λαμβάνει θεραπεία με αντιβιοτικά προσαρμοσμένα στο παθογόνο. Δεν συμφωνούν όλοι οι ειδικοί για το πόσο καιρό είναι απαραίτητη η θεραπεία με αντιβιοτικά. Υπάρχει μια ατομικά προσαρμοσμένη έννοια. Συχνά, μετά την αρχική χορήγηση φαρμάκων μέσω της φλέβας, τα δισκία μπορούν στη συνέχεια να αλλάξουν, έτσι ώστε η παραμονή στο νοσοκομείο να μπορεί να μειωθεί.
Επιπλέον, συνήθως απαιτείται θεραπεία πόνου και φυσιοθεραπεία.


Η θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι πολλά υποσχόμενη σε σπάνιες καταστάσεις. Αυτό περιλαμβάνει, αφενός, την παρηγορητική προσέγγιση (βλ. Παραπάνω) για μη χειρουργικούς ασθενείς και, αφετέρου, οξεία οστεομυελίτιδα στην παιδική ηλικία. Εάν το προσβεβλημένο παιδί ξεκινήσει θεραπεία με κατάλληλο αντιβιοτικό πολύ νωρίς μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατή η θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση.

Η χρόνια οστεομυελίτιδα στην παιδική ηλικία πρέπει να διακρίνεται από αυτό (βλέπε ξεχωριστό πλαίσιο παρακάτω).

Ειδική μορφή: Χρόνια μη βακτηριακή οστεομυελίτιδα στην παιδική ηλικία

Στην περίπτωση πολύ σπάνιων μορφών οστεομυελίτιδας σε παιδιά και εφήβους, ακόμη και με σύγχρονες μεθόδους, δεν μπορεί να βρεθεί ούτε αιτία της νόσου ούτε να εντοπιστεί ένα μικρόβιο που προκαλεί. Οι ειδικοί ομαδοποιούν αυτές τις ειδικές μορφές με τον όρο "χρόνια μη βακτηριακή οστεομυελίτιδα". Εκείνοι που επηρεάζονται με αυτές τις κλινικές εικόνες συνήθως χρειάζονται ειδική θεραπεία και φροντίδα από παιδίατρο που ειδικεύεται στη ρευματολογία.

Υπάρχουν προληπτικά μέτρα;

Πολλοί διαφορετικοί παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο μόλυνσης μετά από εγχείρηση (μετεγχειρητική) ή μετά από τραυματισμό (μετατραυματική). Αυτό περιλαμβάνει την ποιότητα της αρχικής φροντίδας του τραύματος, τον βαθμό λερώματος της πληγής, τη διάρκεια της επέμβασης, το χρόνο ή την εμπειρία του χειρουργού στο γήπεδο. Αλλά γενικοί παράγοντες όπως η γενική κατάσταση του ατόμου που επηρεάζεται, η κυκλοφορική κατάσταση (όπως η αρτηριακή πίεση ή η θερμοκρασία του σώματος) ή η επιλογή και η έναρξη της συνοδευτικής αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί επίσης να επηρεάσει.

Προκειμένου να διατηρηθεί ο κίνδυνος μόλυνσης όσο το δυνατόν χαμηλότερος, ο ασθενής προετοιμάζεται όσο το δυνατόν βέλτιστα πριν από την επέμβαση για προγραμματισμένες επεμβάσεις (εκλεκτικές παρεμβάσεις). Αυτό περιλαμβάνει, για παράδειγμα, βελτιστοποίηση της ισορροπίας του νερού ή καλές καρδιαγγειακές παθήσεις. Η επιλογή των εμφυτευμάτων και η προγραμματισμένη χειρουργική τεχνική (όπως η πρόσβαση σε ιστούς στην χειρουργική περιοχή) μπορούν επίσης να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο μόλυνσης μετά την επέμβαση. Σε ορισμένες κλινικές, προϊόντα για ιατρική απολύμανση του δέρματος χρησιμοποιούνται επίσης πριν από τις προγραμματισμένες προσθετικές επεμβάσεις. Αυτά τα σετ πλύσης (μπανιέρα ντους, σαμπουάν, ρινική αλοιφή, έκπλυση στο στόμα) δίνονται στον ασθενή έτσι ώστε να μπορούν να αρχίσουν να πλένουν το δέρμα τους περίπου τρεις ημέρες πριν από την προγραμματισμένη επέμβαση.

Προκειμένου να μειωθεί περαιτέρω ο κίνδυνος οστεομυελίτιδας, οι επιστήμονες ερευνούν επί του παρόντος κατά πόσον ειδικές επικαλύψεις σε εμφυτεύματα όπως πλάκες ή ενδοπροθέσεις μπορούν να αποτρέψουν τον αποικισμό των βακτηρίων. Μια άλλη προσέγγιση είναι η ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος για την καταπολέμηση ορισμένων βακτηρίων. Ωστόσο, αυτές οι διαδικασίες δεν είναι ακόμη διαθέσιμες στην καθημερινή ιατρική πρακτική.

Δρ. Matthias Kemmerer

© BG Unfallklinik Φρανκφούρτη αμ Μάιν GmbH

Ο συμβουλευτικός μας εμπειρογνώμονας:

Δρ. Ο Matthias Kemmerer είναι ο ανώτερος γιατρός της σηπτικής χειρουργικής στο BG Unfallklinik Frankfurt am Main. Είναι επίσης ειδικός στη χειρουργική, ειδική χειρουργική τραύματος, αθλητική ιατρική και ιατρική έκτακτης ανάγκης.

Φούσκωμα:

  • Ένωση επιστημονικών ιατρικών εταιρειών στη Γερμανία (AWMF), οξεία και χρόνια εξωγενής οστεομυελίτιδα μακρών σωληνοειδών οστών σε ενήλικες, ισχύει έως την 1η Δεκεμβρίου 2022. Διαδικτυακά: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-033l_S2k_Osteomyelitis_2018-01_1.pdf (πρόσβαση στις 5 Οκτωβρίου 2020)
  • Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R, αλγόριθμοι θεραπείας της χρόνιας
    Οστεομυελίτιδα Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 257-64. Σε σύνδεση:
    http://www.aerzteblatt.de/archiv/124585/Behandlungsalgorithmen-der-chronischen-Osteomyelitis (πρόσβαση στις 05.10.2020)

Σημαντική σημείωση:

Αυτό το άρθρο περιέχει μόνο γενικές πληροφορίες και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αυτοδιάγνωση ή αυτοθεραπεία. Δεν μπορεί να αντικαταστήσει μια επίσκεψη στο γιατρό. Δυστυχώς, οι ειδικοί μας δεν μπορούν να απαντήσουν σε μεμονωμένες ερωτήσεις.

οστό