Νόσος του Όσλερ: τι είναι αυτό;

Διατηρείτε ρινορραγίες; Σε μερικούς ανθρώπους υπάρχει μια κληρονομική ασθένεια του αγγειακού συνδετικού ιστού πίσω από αυτό, που σημαίνει πολύ περισσότερα από "απλώς ρινορραγίες"

Το περιεχόμενό μας έχει δοκιμαστεί φαρμακευτικά και ιατρικά

Η νόσος του Osler - εξήγησε εν συντομία

Η νόσος του Osler, επίσης γνωστή ως κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία (HHT), είναι μια κληρονομική ασθένεια των αιμοφόρων αγγείων και προκαλεί τη διάταση των προσβεβλημένων αιμοφόρων αγγείων. Ανάλογα με την περιοχή, τα συμπτώματα ποικίλλουν · τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα είναι ρινορραγίες, γαστρεντερική αιμορραγία, αναιμία και αγγειοδιαστολή κάτω από το δέρμα, οι οποίες είναι ορατές από έξω ως κόκκινες κουκίδες (telangiectasias). Αυτές οι αγγειοδιαστολές παρακάμπτουν τα αγγεία των τριχών (τριχοειδή) με την έννοια ενός βραχυκυκλώματος μεταξύ αρτηριών και φλεβών.

Αυτές οι αγγειοδιαστολές μπορούν επίσης να βρεθούν σε μεγαλύτερες μορφές στους πνεύμονες, στο ήπαρ και στον εγκέφαλο, όπου μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία ή προβλήματα λόγω βραχυκυκλώματος. Ένας καλός προληπτικός ιατρικός έλεγχος είναι επομένως μεγάλης σημασίας για τους πάσχοντες. Η νόσος του Osler διαγιγνώσκεται βάσει ιατρικού ιστορικού και φυσικής εξέτασης. Περαιτέρω εξετάσεις και διαδικασίες απεικόνισης βοηθούν στον εντοπισμό των πληγείμενων περιοχών. Η νόσος του Osler δεν είναι ακόμη θεραπεύσιμη, αλλά υπάρχουν πολλές επιλογές θεραπείας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την αποφυγή επιπλοκών. Αυτό περιλαμβάνει καλή φροντίδα της μύτης, φαρμακευτική αγωγή, χειρουργική επέμβαση ή μεταφορά αίματος.

Τι είναι η νόσος του Osler;

Η ασθένεια έχει πολλά ονόματα: τη νόσο του Osler, το σύνδρομο Rendu-Osler-Weber ή την κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία (HHT). Αυτό σημαίνει κάτι σαν «κληρονομική αγγειοδιαστολή αιμορραγίας».

Βασίζεται σε μια κληρονομική αλλαγή στα αιμοφόρα αγγεία και στον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό τους. Τα αγγεία φθάνουν, για να μιλήσουν, και γίνονται φαρδιά. Αυτές οι αλλαγές ονομάζονται διαφορετικά ανάλογα με το μέγεθός τους: μικρές συνδέσεις βραχυκυκλώματος μεταξύ αρτηριακών και φλεβικών αιμοφόρων αγγείων ονομάζονται telangiectasias, οι μεγαλύτερες συνήθως ονομάζονται αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (αγγειακές δυσπλασίες). Αυτές οι συνδέσεις αγγειοδιαστολής και βραχυκυκλώματος μπορούν κατ 'αρχήν να επηρεάσουν όλα τα αγγεία του σώματος, είναι ιδιαίτερα συχνές στην περιοχή της μύτης και του στόματος, αλλά μπορούν επίσης να επηρεάσουν τα εσωτερικά όργανα (πνεύμονες, γαστρεντερική οδός, ήπαρ) και τον εγκέφαλο. Αυτά τα αλλοιωμένα αγγεία μπορούν να σχίσουν και να οδηγήσουν σε επίμονη αιμορραγία, ειδικά σε εκτεθειμένες περιοχές της μύτης και πιο σπάνια στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Ένα έως δύο στα 10.000 άτομα έχουν αυτήν την κατάσταση. Υποτίθεται ότι περίπου 85.000 άτομα πλήττονται στην Ευρώπη. Αυτό το καθιστά μία από τις πιο συχνές από τις σπάνιες ασθένειες. Η νόσος του Osler μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά κυρίως κατά την εφηβεία.

Αιτίες: Πώς δημιουργείται η νόσος του Osler;

Η νόσος του Osler είναι μια κληρονομική γενετική διαταραχή, που σημαίνει ότι κληρονομείται. Πρόκειται για μια αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομιά (βλ. Παρακάτω πλαίσιο: βασικές πληροφορίες). Οι αλλαγές για τους πιο συνηθισμένους τύπους είναι στο χρωμόσωμα 9 ή στο χρωμόσωμα 12. Εάν η αλλαγή βρεθεί στο χρωμόσωμα 9, είναι κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία τύπου 1 (HHT 1), εάν είναι στο χρωμόσωμα 12, τότε είναι από το HHT 2 το ομιλία. Η εμπλοκή των πνευμόνων και του εγκεφάλου είναι συχνότερη στην HHT 1 και η ηπατική εμπλοκή στην HHT 2.

Κληρονομικότητα από τον M. Osler

© W & B / Astrid Zacharias

Ιστορικές πληροφορίες: κληρονομιά

Ένα παιδί λαμβάνει ένα γονίδιο από τη μητέρα και ένα γονίδιο από τον πατέρα. Μια αυτοσωμική κυρίαρχη κληρονομιά σημαίνει:

αυτοσωματική: η ασθένεια προκαλείται από ένα γονίδιο που δεν ανήκει στα γονίδια του φύλου

κυρίαρχη: Η ασθένεια εκδηλώνεται όταν ένα γονίδιο έχει το χαρακτηριστικό αυτής της ασθένειας. Επικαλύπτει το άλλο γονίδιο, για να το πούμε (βλέπε γραφικό) και είναι κυρίαρχο.

Στο παράδειγμά μας, η μητέρα έχει τη νόσο του Osler και έχει ένα γονίδιο που προκαλεί ασθένειες (επισημαίνεται με μαύρο εδώ). Ο πατέρας έχει δύο υγιή γονίδια (επισημαίνονται με λευκό χρώμα). Δεδομένου ότι ένα γονίδιο κληρονομείται από τη μητέρα (μαύρο ή άσπρο) και ένα γονίδιο από τον πατέρα (πάντα λευκό), αυτό έχει ως αποτέλεσμα 50% πιθανότητα ότι ένα παιδί θα κληρονομήσει την ασθένεια. Δεδομένου ότι δεν επηρεάζει τα γονίδια των φύλων, η πιθανότητα είναι ίδια για τα κορίτσια και τα αγόρια. Αυτό δείχνει επίσης ότι μπορεί να υπάρχουν τόσο υγιή όσο και άρρωστα παιδιά μέσα σε μια οικογένεια.

Συμπτώματα: Ποια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν με τη νόσο του Osler;

Περισσότερο από το 90 τοις εκατό αυτών που πλήττονται πάσχουν από συχνά επαναλαμβανόμενες και δύσκολο να σταματήσει ρινορραγίες. Συνήθως εμφανίζεται για πρώτη φορά πριν από την ηλικία των 20 ετών. Μόνο σπάνια η ασθένεια δεν προκαλεί συμπτώματα έως την ηλικία των επτά.

Η ασθένεια χαρακτηρίζεται επίσης από διευρυμένα αγγεία στο στόμα και τη μύτη που μπορούν να αναγνωριστούν ως κόκκινες κουκίδες. Στην παιδική ηλικία, η ασθένεια μερικές φορές εμφανίζεται για πρώτη φορά με τη μορφή νευρολογικών διαταραχών όπως παράλυση ή σοβαρός πονοκέφαλος.

Νόσος του Osler: Η στυπτική αγγειοδιαστολή είναι ένα τυπικό σύμπτωμα

© www.dermis.net

Τα νευρολογικά συμπτώματα μπορούν επίσης να εμφανιστούν στην ενηλικίωση. Συχνά δεν είναι οι αγγειακές αλλαγές στον εγκέφαλο, αλλά οι αγγειακές αλλαγές στους πνεύμονες που είναι υπεύθυνες για αυτό. Η σύνδεση έχει ως εξής: Ένας υγιής πνεύμονας μπορεί, όπως ένα κόσκινο, να συλλέγει και να φιλτράρει μικρούς θρόμβους αίματος και βακτήρια από το αίμα. Εάν υπάρχουν συνδέσεις βραχυκυκλώματος μεταξύ αρτηριών και φλεβών στη νόσο του Osler, τέτοιοι μικροί θρόμβοι αίματος ή βακτήρια μπορούν να εισέλθουν στα εγκεφαλικά αγγεία και να οδηγήσουν σε εγκεφαλικά επεισόδια ή συσσώρευση πύου (αποστήματα).

Επιπλέον, οι αγγειακές αλλαγές στους πνεύμονες μπορούν να γίνουν μεγαλύτερες με την αύξηση της ηλικίας ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να οδηγήσουν σε αιμορραγία.

Η αιμορραγία από τις αγγειακές αλλαγές στη γαστρεντερική οδό εμφανίζεται συνήθως μόνο μετά την ηλικία των 50 ετών. Εάν συμβούν, οι μεταγγίσεις αίματος είναι συχνά απαραίτητες.

Η αναιμία (αναιμία), η οποία μπορεί να είναι αισθητή λόγω εξάντλησης και ωχρότητας, μπορεί επίσης να υποδηλώνει τη νόσο του Osler.

Διάγνωση: Πώς διαγιγνώσκεται η νόσος του Osler;

Κριτήρια (τα λεγόμενα κριτήρια Curaçao) για τη διάγνωση της νόσου του Osler είναι:

  • επαναλαμβανόμενες ρινορραγίες (επίσταξη)
  • Ορατές οφθαλμικές διευρύνσεις του οφθαλμού σε χαρακτηριστικές περιοχές όπως το πρόσωπο, τα χείλη, η γλώσσα, η μύτη, τα αυτιά ή οι άκρες των δακτύλων (telangiectasia)
  • Η κληρονομικότητα, δηλαδή, υπάρχει τουλάχιστον ένας συγγενής πρώτου βαθμού με τη νόσο του Osler
  • Συμμετοχή εσωτερικών οργάνων, όπως αλλαγές στα αγγεία στη γαστρεντερική περιοχή (γαστρεντερική τελαγγειεκτασία) ή στον εγκέφαλο (εγκεφαλική αγγειακή δυσπλασία, CVM), βραχυκύκλωμα μεταξύ φλεβών και αρτηριών στους πνεύμονες (πνευμονικές αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες, PAVM) ή στο ήπαρ ηπατικές αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες, HAVM)

Η νόσος του Osler υποψιάζεται από δύο κριτήρια και από τρία κριτήρια η ασθένεια θεωρείται «κλινικά αποδεδειγμένη».

Διερευνήσεις:

  • Ιατρική εξέταση ΩΡΛ: Εδώ δίδεται προσοχή στην τυπική αιμορραγία του οφθαλμού ("Osler foci") στην περιοχή της μύτης, της στοματικής κοιλότητας και του λαιμού.
  • Γαστρεντερική ενδοσκόπηση: Μια γαστρεντερική ενδοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει αιμορραγία ή αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία. Ένας γαστρεντερικός καθρέφτης ξεκινά συνήθως όταν εντοπίζεται αναιμία στο εργαστήριο. Δεν απαιτείται εξέταση ρουτίνας χωρίς αιτία λόγω του M. Osler.
  • Διαδικασίες απεικόνισης: Αντίθετα, συνιστάται εξέταση χωρίς περαιτέρω αιτία (σειριακή εξέταση ή διαλογή) για τον καθαρισμό των πνευμόνων. Εδώ, χρησιμοποιείται υπερηχογραφική εξέταση της καρδιάς με μέσο αντίθεσης (ηχοκαρδιογραφία) ή υπολογιστική τομογραφία (εξέταση CT) των πνευμόνων. Προς το παρόν, συνιστάται περιστασιακά η αναζήτηση αγγειακών αλλαγών στο ήπαρ χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα ή στον εγκέφαλο χρησιμοποιώντας απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI).

Κατ 'αρχήν, υπάρχει η δυνατότητα γενετικής εξέτασης. Είναι κατάλληλο εάν υπάρχει επείγουσα υποψία για τη νόσο του Osler, αλλά δεν ισχύουν τρία κριτήρια. Χρησιμεύει επίσης στον εντοπισμό άλλων προσβεβλημένων ατόμων σε μια οικογένεια πριν εμφανιστούν συμπτώματα ή ακόμη και επιπλοκές της νόσου. Ωστόσο, είναι σημαντικό να έχουμε ολοκληρωμένες συμβουλές σχετικά με τα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα ενός τέτοιου τεστ.

Θεραπεία: Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος του Osler;

Η θεραπεία για τη νόσο του Osler βασίζεται στα συμπτώματα.

  • Θεραπεία της ρινορραγίας

Για τους περισσότερους από αυτούς, οι συχνές και επίμονες ρινορραγίες βρίσκονται στο προσκήνιο. Ο πρώτος στόχος πρέπει να είναι η πρόληψη. Για αυτό, η ρινική φροντίδα με ρινικό λάδι, τζελ, αλοιφή ή ξέβγαλμα είναι κατάλληλη. Ποια παρασκευάσματα είναι κατάλληλα για αυτό και πώς πρέπει να χρησιμοποιηθούν θα πρέπει να συζητηθεί με τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό.

Σε περίπτωση οξείας αιμορραγίας, μπορεί να χρειαστεί ρινική συσκευασία. Για το σκοπό αυτό, ο γιατρός χρησιμοποιεί ιδανικά υλικό που έχει τον χαμηλότερο δυνατό κίνδυνο αιμορραγίας και πάλι όταν αφαιρεθεί (π.χ. ταινίες αλοιφής βαζελίνης, λαστιχένια δάχτυλα από λατέξ, ταμπόν μπαλόνια με επικάλυψη γέλης) ή αυτοδιαλυτά ταμπόν. Ορισμένα ταμπόν είναι επίσης κατάλληλα για αυτοθεραπεία έμπειρων ασθενών μετά από κατάλληλη προπόνηση.

Συχνά αυτά τα μέτρα από μόνα τους δεν είναι αρκετά. Στη συνέχεια, απαιτούνται χειρουργικές επεμβάσεις για την πρόληψη της ρινορραγίας:

Η διαδικασία της πρώτης επιλογής είναι το λέιζερ ή η ηλεκτροπηξία των διευρυμένων αιμοφόρων αγγείων - εξαλείφονται. Αυτή η θεραπεία είναι σχετικά απλή και μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα της ρινορραγίας.

Εάν αυτή η θεραπεία δεν είναι επιτυχής, ο γιατρός ΩΡΛ μπορεί να αντικαταστήσει τον ρινικό βλεννογόνο με λιγότερο ευαίσθητο δέρμα (για παράδειγμα από το στόμα ή το μηρό). Ωστόσο, περιοχές της βλεννογόνου μεμβράνης που δεν έχουν αντικατασταθεί μπορεί να συνεχίσουν να αιμορραγούν. Αγγειακές αλλαγές μπορούν επίσης να συμβούν στο μεταμοσχευμένο δέρμα - αλλά αυτό σπάνια συμβαίνει.

Ο γιατρός μπορεί να αποτρέψει εντελώς την εμφάνιση ρινορραγίας κλείνοντας εντελώς την κύρια ρινική κοιλότητα. Ωστόσο, αυτό οδηγεί σε πλήρη απώλεια της ρινικής αναπνοής και στην αίσθηση της όσφρησης. Αυτή η θεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη, για παράδειγμα, εάν η αραίωση του αίματος είναι απαραίτητη λόγω άλλων ασθενειών.

Υπάρχουν επίσης φάρμακα που μειώνουν την τάση για αιμορραγία. Μέχρι στιγμής έχει εγκριθεί μόνο το τρανεξαμικό οξύ, το οποίο μπορεί να συνταγογραφηθεί ως δισκία για τη νόσο του Osler. Αλλά άλλα φάρμακα που παρεμβαίνουν στην οδό σηματοδότησης των γυναικείων σεξουαλικών ορμονών, για παράδειγμα, μπορούν να μειώσουν την αιμορραγία.

  • Θεραπεία της αγγειοδιαστολής στο πρόσωπο:

Η αιμορραγία ή η παραμόρφωση των αγγειακών διαστολών (telangiectasias) στο πρόσωπο μπορούν να αφαιρεθούν χρησιμοποιώντας κατάλληλα λέιζερ.

  • Θεραπεία αγγειακών αλλαγών στους πνεύμονες:

Οι αγγειακές αλλαγές στους πνεύμονες μπορούν να κλείσουν με σχετικά μικρό κίνδυνο και καλά αποτελέσματα με πηνία και μπαλόνια (εμβολή καθετήρα). Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες καθώς η λειτουργία φίλτρου δεν είναι πλέον διαθέσιμη και οι θρόμβοι και τα βακτήρια μπορούν να διέλθουν από τους πνεύμονες (βλ. Ενότητα για σημάδια ασθένειας). Στη χειρότερη περίπτωση, εγκεφαλικά επεισόδια και εστίες αναπτύσσονται στον εγκέφαλο.

Οι ασθενείς με νόσο του Osler και πνευμονικές αγγειακές δυσπλασίες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικών λοιμώξεων. Θα πρέπει επομένως να σας δοθούν αντιβιοτικά ως προληπτικό μέτρο εάν εκκρεμούν ιατρικές παρεμβάσεις που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βακτηριακή παρακέντηση. Είναι καλύτερο για όσους έχουν πληγεί να φέρουν μαζί τους μια ταυτότητα έκτακτης ανάγκης που να δείχνει αυτήν την ειδική κατάσταση (διαθέσιμη, για παράδειγμα, από τη γερμανόφωνη υπηρεσία αυτοβοήθειας στη διεύθυνση www.morbus-osler.de)

Εκτός από τις πνευμονικές αγγειακές δυσπλασίες, μπορεί επίσης να εμφανιστεί πνευμονική υπέρταση που απαιτεί θεραπεία.

  • Θεραπεία όταν εμπλέκεται η γαστρεντερική οδός:

Άτομα ηλικίας άνω των 35 ετών θα πρέπει να υπολογίζουν το κόκκινο αίμα τους (αιμοσφαιρίνη, Hb) τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Εάν η τιμή είναι χαμηλότερη από το αναμενόμενο, συνιστάται ενδοσκόπηση. Η μέτρια αναιμία ανταποκρίνεται στα συμπληρώματα σιδήρου (από του στόματος ή έγχυση). Η θεραπεία με συμπληρώματα οιστρογόνου-προγεστερόνης μπορεί να μειώσει την ανάγκη για μεταγγίσεις. Ωστόσο, αυτή η θεραπεία έχει σοβαρές παρενέργειες στους άνδρες. Εάν έχετε συχνές μεταγγίσεις, συνιστάται ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β.

Μια σπάνια ειδική μορφή είναι η συνδυασμένη ασθένεια της νόσου του Osler με την πολυπόωση του εντέρου - δηλαδή, μια αυξημένη εμφάνιση μικρών όγκων στον εντερικό βλεννογόνο. Αυτοί οι όγκοι είναι αρχικά καλοήθεις, αλλά μπορούν να εκφυλιστούν και να γίνουν κακοήθεις όγκοι. Ένα προληπτικό μέτρο είναι μια κολονοσκόπηση για τον εντοπισμό τέτοιων αλλαγών εγκαίρως.

  • Θεραπεία για ηπατική εμπλοκή:

Οι αγγειακές αλλαγές στο ήπαρ είναι συχνές, αλλά συνήθως παραμένουν χωρίς συμπτώματα και συνεπώς συχνά δεν απαιτούν θεραπεία. Ακόμα και αν εμφανιστούν συμπτώματα, η θεραπεία με φάρμακα (όπως βήτα αναστολείς και διουρητικά, τα λεγόμενα "δισκία νερού") είναι συχνά επαρκής ως πρώτο βήμα. Εάν είναι απαραίτητο, οι προσβεβλημένες ηπατικές αρτηρίες μπορούν να κλείσουν χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους ή μπορεί να πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση ήπατος.

Εναλλακτικά, η θεραπεία με αντίσωμα (bevacizumab) που δεν έχει εγκριθεί για το σκοπό αυτό έχει γίνει όλο και πιο δημοφιλής τα τελευταία χρόνια ως θεραπευτική προσπάθεια. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε στον καρκίνο του παχέος εντέρου, αυτό το φάρμακο αποκλείει έναν παράγοντα ανάπτυξης των αιμοφόρων αγγείων. Εκτός από τη σοβαρή ηπατική εμπλοκή, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για αιμορραγία από τα έντερα ή τη μύτη, αλλά λόγω των πιθανών παρενεργειών, χρησιμοποιείται με προσοχή και μόνο μετά από πλήρη ενημέρωση του ενδιαφερομένου.

Καθηγητής Dr. Urban Geisthoff

© Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Έσσεν

Ο συμβουλευτικός μας εμπειρογνώμονας:

Καθηγητής Dr. Ο Urban Geisthoff είναι ειδικός στην ιατρική ENT και αναπληρωτής διευθυντής της κλινικής για την ιατρική για τα αυτιά, τη μύτη και το λαιμό στο Marburg. Εκεί είναι επικεφαλής του Angioma Center στο Marburg. Μέρος αυτού είναι το Κέντρο Κληρονομικής Αιμορραγικής Τελαγγειεκτασίας, το οποίο αποτελεί έναν από τους κύριους στόχους του.

Φούσκωμα:

  • Claire L Shovlin, PhD, FRCP. Κλινικές εκδηλώσεις και διάγνωση κληρονομικής αιμορραγικής τελαγγειεκτασίας (σύνδρομο Osler-Weber-Rendu). Δημοσίευση TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (πρόσβαση στις 13 Ιουλίου 2020)
  • Claire L Shovlin, PhD, FRCP. Κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία (HHT): Αξιολόγηση και θεραπεία για συγκεκριμένες αγγειακές βλάβες. Δημοσίευση TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (πρόσβαση στις 13 Ιουλίου 2020)
  • Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G et al., Διεθνείς οδηγίες για τη διάγνωση και διαχείριση της κληρονομικής αιμορραγικής τελαγγειεκτασίας. Περιοδικό Ιατρικής Γενετικής 2011; 48: 73-87. http://dx.doi.org/10.1136/jmg.2009.069013
  • Εθνική ένωση ιατρικών ιατρών ασφάλισης υγείας. Η νόσος του Osler - κάτι περισσότερο από ρινορραγίες. Διαδικτυακά: https://www.kbv.de/html/3666.php (πρόσβαση στις 9 Ιουλίου 2020)
  • Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ρέγκενσμπουργκ, κλινική ENT, νόσος του Όσλερ Διαδικτυακά: https://www.ukr.de/kliniken-institute/hals-nasen-ohren-heilkunde/Medizinische_Leistungen/Morbus_Osler/index.php (aberufen στις 9 Ιουλίου 2020)

Σημαντική σημείωση: Αυτό το άρθρο περιέχει μόνο γενικές πληροφορίες και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αυτοδιάγνωση ή αυτοθεραπεία. Δεν μπορεί να αντικαταστήσει μια επίσκεψη στο γιατρό. Δυστυχώς, οι ειδικοί μας δεν μπορούν να απαντήσουν σε μεμονωμένες ερωτήσεις.

Σκάφη μύτη